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Formulario de Admisión

Sr. Presidente Sociedad Geológica de Chile
Presente.
Agradeceré a Ud. someter a consideración del Directorio de la Sociedad Geológica de Chile mi solicitud de incorporación.

Nombre (*)

Cédula de Identidad (*)

Fecha de Nacimiento (*) dd/mm/aaaa

Nacionalidad (*)

Título o Grado (*)

Universidad (*)

Dirección Particular (*)

Dirección de Trabajo (*)

Teléfono (*)

Email (*)

Debe agregar tipo de socio: Titular - Adherente con revista - Adherente sin revista.

Tipo de Socio (*)

Debe agregar los nombres de 2 socios vigentes que patrocinen su solicitud.

Patrocinante 1 (*)

Patrocinante 2 (*)

* Campos requeridos

Para depósitos de cuota social:

Cuenta corriente : Banco BBVA Nº 210100096115

cuota social 2011